18 de Septiembre 2017
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Método de detección rápida de resistencia adquirida a colistín en Enterobacteriaceae
En este primer contacto de la Subcomisión de Antimcrobianos de SADEBAC, queremos referirnos al problema de la multirresistencia
En los últimos años se ha verificado un importante incremento de las bacterias que codifican mecanismos de resistencia a los antimicrobianos. Esta situación que abarca a las infecciones producidas tanto por cocos Gram positivos como por bacilos Gram negativos, se ha transformado en uno de los problemas prioritarios de salud pública. Tal es la preocupación que esta temática fue tratada en la Cumbre de los presidentes organizada por las Naciones unidas en el 2016. Por vez primera, los Jefes de Estado se comprometieron a adoptar una estrategia de amplio alcance, coordinada para abordar las causas fundamentales de la Resistencia Antimicrobiana (RAM) en múltiples sectores, especialmente en la salud humana, la salud animal y la agricultura. Esta es la cuarta ocasión en que la Asamblea General de las Naciones Unidas ha abordado una cuestión relacionada con la salud: en ocasiones anteriores lo fueron el VIH, las enfermedades no transmisibles y el Ébola.
Los países reafirmaron su compromiso de desarrollar planes nacionales de acción frente a la RAM, basándose en el Plan de Acción Mundial sobre la RAM: el proyecto desarrollado en 2015 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en colaboración con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE). Argentina fue uno de los primeros en implementar una Estrategia Nacional para el control de la RAM. Es así que en 2015 se crea la Comisión Nacional para el Control de la Resistencia Antimicrobiana, en un acto conjunto interministerial entre los ministerios de Salud y el de Ganadería, Agricultura y Pesca. Dicha comisión está integrada por representantes de ambos ministerios y organismos oficiales con competencia en el tema y las sociedades científicas involucradas en la RAM como la Subcomisión de Antimicrobianos de SADEBAC, SADI, ADECI, etc.
Dentro de la Estrategia Nacional para el control de RAM, un componente fundamental son los Laboratorios de diagnóstico microbiológico. Las actividades que se enfatizan procuran el aseguramiento de: 1) la calidad en la identificación de los agentes etiológicos y en las pruebas que determinan la susceptibilidad a los antimicrobianos; 2) la disminución de los tiempos en la detección de bacterias multirresistentes; 3) el registro de los datos de laboratorio, de preferencia en una base de datos informatizada; 4) la elaboración de informes clínicos y epidemiológicos útiles para la vigilancia de la resistencia de los agentes patógenos
En febrero del presente año la OMS emitió un documento donde presentan su primera lista de "patógenos prioritarios" resistentes a los antibióticos, que incluye las doce familias de bacterias más peligrosas para la salud. Los divide en tres categorías de prioridad: crítica, elevada y media.
Prioridad 1: CRÍTICA
Acinetobacter baumannii, resistente a los carbapenémicos
Pseudomonas aeruginosa, resistente a los carbapenémicos
Enterobacteriaceae, resistentes a los carbapenémicos, productoras de ESBL
Prioridad 2: ELEVADA
Enterococcus faecium, resistente a la vancomicina
Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina, con sensibilidad intermedia y resistencia a la vancomicina
Helicobacter pylori, resistente a la claritromicina
Campylobacter spp., resistente a las fluoroquinolonas
Salmonellae, resistentes a las fluoroquinolonas
Neisseria gonorrhoeae, resistente a la cefalosporina, resistente a las fluoroquinolonas
Prioridad 3: MEDIA
Streptococcus pneumoniae, sin sensibilidad a la penicilina
Haemophilus influenzae, resistente a la ampicilina
Shigella spp., resistente a las fluoroquinolonas
Se hace evidente entonces que las infecciones asociadas a cuidados sanitarios, porenterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumaniiresistentes a los carbapenemes resultan hoy situaciones clínicas de gran impacto en la morbi-mortalidad.
Estas infecciones deben ser tratadas recurriendo a viejos antibióticos que estaban en desuso y se revalorizaron o a los muy pocos desarrollados en los últimos años. El más utilizado en el tratamiento ha sido colistín. Este antibiótico polipeptídico por su gran peso molecular, siempre ha presentado inconvenientes para ser testeado por métodos donde la difusión esté implicada como variable. Es así que para enterobacterias y Acinetobacter baumanii nunca existieron puntos de corte para el método de difusión con discos y los que existieron para Pseudomonas aeruginosafueron eliminados en las tablas del documento M100-S27del CLSI, correspondiente al año en curso. En 2016 el CLSI y el EUCAST emitieron una recomendación conjunta para la prueba de sensibilidad deenterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumaniiy colistín. La única metodología apta para su realización sería dilución en caldo (macro o micro dilución), sin aditivos ni agregado de Tween 80, usando siempre colistín sulfato como droga. Por lo tanto no son utilizables las pruebas de sensibilidad por difusión con discos, la CIM epsilométrica, la CIM en medio sólido y los métodos automatizados, a excepción de los que realizan microdilución en placa.
Esto coloca a los laboratorios de microbiología en situación problemática donde se hace imprescindible contar con métodos de screening que permitan detectar resistencia en forma rápida con una buena correlación con la dilución en medio líquido. Es por ello que subimos a esta página la propuesta desarrollada por CHRodríguez, JJMaza, CAVay, MBNastro, AM R Famiglietti, en el Laboratorio de Bacteriología Clínica del Hospital de Clínicas José de San Martín dependiente de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UBA, de un método de detección rápida de resistencia adquirida a colistín en Enterobacteriaceae
Esperamos que este contacto que hoy iniciamos se transforme en una forma de comunicación fructífera entre toda la comunidad de microbiólogos y la Subcomisión de Antimicrobianos y nos encontramos en breve.
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